生命維持のため “ABCDE” の順で評価
緊急疾患の早期介入
緊急疾患『TAFな3X MAPD』
- Tamponade（心タンポナーデ）
- Airway obstruction（気道閉塞）
- Flail chest（動揺胸郭）
- open pneumothoraX（開放性気胸）
- tension pneumothoraX（緊張性気胸）
- Massive hemothoraX（大量血胸）
- Abdominal hemorrhage（腹腔内出血）
- Pelvic fracture（骨盤骨折）
- 切迫するD （GCS≦８、GCS≧2点の低下、ヘルニア徴候）
- 今回ご紹介するのは重症外傷患者の初期診療です。高エネルギー受傷の外傷の患者で、右足の強い痛みを訴えられたときには、ついついそちらに目が行ってしまいますよね。しかし、まず私達医療者が考えるべきは生命維持であり、これらの評価をPrimary Surveyと呼びます。
- 人体にとって必要不可欠な酸素の流れ「A気道→B呼吸→C循環→D脳/意識」の順で評価を行い、異常があればすぐに対処（気動確保、挿管、胸腔穿刺、ドレナージ、点滴、輸血、止血など）していきましょう！
気道の確認
Airway
会話可能なら気道開通OK！
- 会話可能かどうか「分かりますかー！？」
- 吸気時喘鳴、tracheal tugging sign
- 上気道閉塞が疑われたなら吸引、確実な気動確保を実施！気道緊急の状態と判断されたら、速やかに挿管を行う！（>>語呂で覚える緊急気道管理はこちら）
- 気道閉塞の認知→気管挿管→輪状甲状靱帯穿刺→輪状甲状靱帯切開の順で確実な気道確保を考慮する！（>>語呂で覚える緊急気道管理はこちら）
換気の確認
Breathing
頸部は『4項目観察』
- １) 頸静脈怒張
- ２) 呼吸補助筋の使用
- ３) 気管偏位
- ４) 皮下気腫
肺は『視て聴いて触って叩いてバイタル』
- 視) 胸郭運動の左右差、呼吸様式、呼吸数
- 聴) 前胸部と側胸部で聴診
- 触) 胸郭動揺性、皮下気腫確認
- 打) 前胸部鼓音、側胸部濁音は異常
- バイタル) SpO2
- 気管の偏位、頚静脈怒張、皮下気腫、片側胸郭挙上があり循環の破綻がみられれば、緊張性気胸と判断し、早急な対応を行う（穿刺、胸腔ドレーン挿入）。
- 動揺性胸郭（flail chest）の場合は、気管挿管の上、陽圧呼吸を実施。
循環の確認
Circulation
観察項目を『SHOCKな画像』で覚える！
- Skin (冷感, 湿潤の有無)
- HR (脈の強弱, 速さ)
- Outer bleeding (全身の活動性出血)
- CRT (感度特異度低い)
- Ketsuatu (血圧、これだけ日本語)
- 画像 (FASTと胸部,骨盤部Xp)
- ショックは血圧低下よりも皮膚の冷汗・湿潤や頻脈、頻呼吸が先行する。
- CRTは爪を5秒押して, 2秒以内に血色が戻ればOK、ただし感度特異度は低い。
- ルートは両肘に18Gで2本確保。
- 乳酸リンゲル1~2L どんと行き輸液に対する反応を見る。
- 反応しなければ、30-40%以上の出血があり、気管挿管の適応。
- 乳酸リンゲルが３L になるまでに輸血を開始する（目安）。
FAST
- 上腹部で心嚢水
- 右側腹部でモリソン窩と右胸水
- 左側腹部で脾周囲と左胸水
- 下腹部でダグラス窩
- 出血性ショックの原因『MAP』を除外
-
- Massive hemothoraX (大量血胸)
- Abdominal hemorrhage (腹腔内出血)
- Pelvic fracture (骨盤骨折)
- 外傷によるショックのほとんどが出血性ショックであり、これらを認めない場合、次に閉塞性ショックを考慮する
Primary Surveyでのレントゲン読影
- 胸部Xpでは、大量血胸と多発肋骨骨折
- 骨盤Xpでは、明らかな不安定型骨盤骨折
- Primary Surveyによる読影では、緊急性の高い疾患を優先的に除外する！
- 細かい部分はSecondary Surveyで確認を！
『まいど』もしくは『LLL』で覚える！
- ま）麻痺の有無 Laterality
- い）意識レベル Level of cons.
- ど）瞳孔径 Light of reflex, pupil size
- 『切迫するD』には早期介入！
-
- GCS≦８
- GCS≧2点の低下
- ヘルニア徴候
- 緊急気管挿管の適応であり、早急に脳神経外科へのコールを行うと良い。また、バイタルが安定すれば、Secondary Surveyの前に頭部CTが優先される。
体温・環境の確認
Exposure and Environmental Control
『脱衣』 と『体温管理』も忘れずに
- 体温の測定
- 保温に努める
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